test

Imię

Nazwisko

Adres e-mail

Telefon

Wiadomość

Zdjęcie uśmiechu z rozklinowanymi zębami na wprost

Zdjęcie z zębami zagryzionymi

Zdjęcie uśmiechu z widocznymi zębami siecznymi

Zdjęcie prawego boku

Zdjęcie lewego boku

Zdjęcie otwartej jamy ustnej od dołu

Zdjęcie otwartej jamy ustnej od góry

Film – chcemy zobaczyć dynamikę Twojego uśmiechu – pokaż nam swoją twarz smutną, lekko uśmiechniętą, mocno uśmiechniętą i twarz w najszczerszym i najpełniejszym uśmiechu. Nagraj powyższą sekwencję ujęć w widoku z przodu i z profilu.

Aby ułatwić nam udzielenie merytorycznej odpowiedzi, prosimy o załączenie w przypadku konsultacji stomatologicznej zdjęcia RTG panoramicznego oraz zdjęć cyfrowych zębów wykonanych samodzielnie.

Oświadczenie o ukończeniu 16 lat: *

Oświadczam, że mam ukończone 16 lat.

Zgoda na przetwarzanie danych: *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Iwonę Gnach, prowadzącą działalność gospodarczą pod nazwą: UNIDENT UNION II&IF Aesthetica Iwona Gnach przy ul. Kochanowskiego 20 lokal CD, 51–601 Wrocław, moich danych osobowych zawartych w formularzu kontaktowym w celu udzielenia odpowiedzi na zadane pytanie w ramach konsultacji on-line. Szczegóły dotyczące przetwarzania danych znajdują się w Regulaminie.

Zgoda na cele marketingowe: *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Iwonę Gnach, prowadzącą działalność gospodarczą pod nazwą: UNIDENT UNION II&IF Aesthetica Iwona Gnach przy ul. Kochanowskiego 20 lokal CD, 51–601 Wrocław, moich danych osobowych, w tym na podstawie art. 172 ustawy z dnia 16 lipca 2004 Prawo telekomunikacyjne, w celach marketingowych, jak i profilowania w celach marketingowych i oświadczam, iż podanie przeze mnie danych osobowych jest dobrowolne oraz, iż zostałem poinformowany o przysługujących mi uprawnieniach, w tym prawie dostępu do treści swoich danych, prawie ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawie do przenoszenia danych, prawie do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania oraz prawie do cofnięcia zgody na przetwarzanie danych.

Zgoda na otrzymywanie drogą elektroniczną informacji handlowej oraz przetwarzania tego adresu w bazie danych:*

Wyrażam zgodę na otrzymywanie drogą elektroniczną na wskazany przeze mnie adres e-mail informacji handlowej oraz przetwarzania tego adresu w bazie danych na zasadach określonych w art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 18 lipca 2002 roku o świadczeniu usług drogą elektroniczną przez Iwonę Gnach, prowadzącą działalność gospodarczą pod nazwą: UNIDENT UNION II&IF Aesthetica Iwona Gnach przy ul. Kochanowskiego 20 lokal CD, 51–601 Wrocław i oświadczam, iż zostałem poinformowany o przysługujących mi uprawnieniach, w tym prawie dostępu do treści swoich danych, prawie ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawie do przenoszenia danych, prawie do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania oraz prawie do cofnięcia zgody na przetwarzanie danych.

OPŁAĆ KONSULTACJE ONLINE

Uwaga! Informacja dla Pacjentów

Szanowni Państwo,
po wypełnieniu formularza dotyczącego konsultacji online uprzejmie prosimy o obowiązkowe dokonanie płatności, klikając w powyższy przycisk „Opłać konsultację online”. Przycisk automatycznie przekieruje Państwa na stronę finalizacji płatności.

Opłacenie konsultacji jest niezbędne do potwierdzenia i zakończenia rezerwacji.

UMÓW WIZYTĘ

umów wizytę

Uwaga! Informacja dla Pacjentów

W czym możemy ci pomóc?